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医保支付标准试点将来?已有个别企业在提交材料
 作者:司徒阳明  来源:健识局(ID:jianshiju01)

 医保谈判之后,医保支付标准已经提上日程。有消息人士向健识君透露,近日,已经有个别药企正就医保支付标准提交材料。该人士还表示,未来,各省增补291个品种将制定全国统一的支付标准,然后各省依据该支付标准制定具体的支付价格。

2月21日,人社部下发《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)的通知》(以下简称2017版医保目录),通知要求,各省(区、市)应于2017年7月31日前发布本地基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录。甲类药品不调整,乙类药品调整的数量(含调入、调出、调整限定支付范围)不得超过国家数量的15%,即需要控制在291个品种以内。

今年3月份,人社部在重庆召开会议要求,地方调整也要延续国家“宽进严管”的思路(点击查看内容详情:全国医保处处长重庆开会,会议纪要在这!),分析人士认为,针对这291个品种医保支付标准的出台,将会进一步限制各省医保乙类增补的市场,为医保基金保驾护航。

“难产”的医保支付标准

医保支付标准一直牵动着企业的神经。2015年,国务院下发医改重点工作安排时间表,要求医保支付标准于当年9月底前完成制定。此后,《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》的多个版本多次在医药圈传播。但到现在,人社部的医保支付标准仍未正式出台。

医保支付标准为何难产?人社部社会保障研究所医疗保险室副主任董朝晖在第三十一届中国医药产业发展高峰论坛会议中表示,医保支付标准出台有两大难点。一是对于出台的医保支付标准,市场参考价有重要意义,但医疗机构因垄断和回扣等因素,扰乱了药品市场价格;实施药品集中招标采购,但市场上只有竞标价而没有可参照的市场价;在采购价的基础上又实行药品零差率,医院的采购市场不再有,而缺乏市场机制就没有市场价格。

另外一个难点是医保支付标准的内在机制性问题。作为单一支付方,医保与发改委、药品招标办一样,面临着“垄断”问题。医保如果于市场之外制定支付标准,就会跟当年的发改委定价,难以获得定价信息;医保如果直接入市进行带量采购,则会面临集中招标采购中,招标办面临的购买方垄断的问题,打乱市场机制。

所以,今年5月,国务院出台2017年医改重点,关于医保支付标准的说法就出现了微妙变化,从制定医保支付标准变为开展医保药品支付标准试点。

在跟多家企业有关负责人求证此信息时,健识君发现只有个别企业在积极准备材料,据此,分析人士认为,人社部制定支付标准的范围虽然瞄准的是各省增补的291个品种,但是目前应该只是要求个别品种提交材料,以此作为制定医保支付标准的试点,试点之后再扩大规模。

据健识君了解,虽然文件要求各省加快推进按通用名制定医保支付标准,但是在仿制药一致性评价未完成的情况下,按商品名仍是现实的选择。

对此,分析人士表示,2017年医改重点中,要求开展医保支付标准谈判,这和医保支付标准试点密切相关。企业在提交材料后,应积极为医保支付标准谈判做好准备,开展药物经济学等方面的研究,否则,或将重蹈医保品种谈判的覆辙,没有足够证据支撑价格,只剩下价格可谈,降价便成了唯一的选择。

医保分类支付已显降价威力

随着医保覆盖面的扩大,新版医保目录发布,医保资金支付压力巨大,医保支付标准成为严防支出的重要手段。分析人士还表示,除了医保支付标准之外,医保用药分类支付管理也需要备加关注,2017年医保目录通知里面要求:

各省(区、市)要按照药品价格改革的要求加快推进按通用名制定医保药品支付标准工作。各统筹地区可进一步完善医疗保险用药分类支付管理办法。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品,可适当加大个人自付比例,拉开与其他乙类药品支付比例差距。

此种支付方法已经在福建完成试点,并初见威力。3月7日,福建医保支付结算价在凌晨发布,分类支付管理规则横空出世。以往,药品招标后,医保会按照甲类100%报销和乙类80%报销等进行不同比例的报销,此次,福建并未在药品集采环节砍价,只是要求企业按照全国最低价报价,作为最高销售限价,但是在医保报销环节,福建省医保办本次按照诊疗用药、辅助用药、常用药等划分对药品的报销比例进行了区别,有100%、90%、80%、70%、50%等多个比例。

根据福建医保办在3月8日发布的医保药品支付结算价制定原则,符合2017版国家医保药品目录内的品种,医保基金按规定给予支付;对于目录中有适应症限定范围的,只有在限定范围内使用才给予支付;超出限定支付范围的,医保统筹基金不予支付。中成药注射剂中,非国家基药的不予支付。根据药品属性(治疗性、辅助性、营养性)区别制定医保支付结算价。

在这种全新的规则下,基本药物、低价药、大输液和治疗性用药全被报销,独家品种即使是治疗用药都有不同程度被压价。辅助用药的价格普遍遭遇腰斩,部分中药注射剂遭医保拒付,充分体现了医保控费的力度。

 

上述分析人士对健识君强调,在医保支付标准谈判和医保分类支付管理的双重规则下,企业的医保支付价格前景并不容乐观,如何和医保部门进行积极谈判,这是所有企业都必须学习的功课。

 
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